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視疲勞（asthenopia，eye-strain，visual fatigue）是由于某些原因?qū)е氯搜垡曃飼r超過其視覺功能所能承載的負(fù)荷，導(dǎo)致用眼后出現(xiàn)視覺障礙、眼部不適或伴有全身癥狀的綜合征。隨著科技發(fā)展和社會環(huán)境的變化，使用視頻終端和近距離用眼的需求增多，同時也因?yàn)榄h(huán)境污染（如粉塵和光污染）的因素，視疲勞者的數(shù)量逐年上升。據(jù)報(bào)道，成人視疲勞的發(fā)生率為53.3%~71.0%，兒童青少年則為12.6%~32.2%。盡管目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的視疲勞診斷標(biāo)準(zhǔn)，但能確定的是，患者的主觀癥狀是視疲勞診斷的關(guān)鍵。筆者前期研究結(jié)果表明，視疲勞與眼干、視力模糊、眼睛疼痛、灼熱感、閱讀速度較慢、異物感、畏光、流淚和頭痛等癥狀有關(guān)，如能簡便有效地對這些主觀癥狀進(jìn)行量化評估，會對視疲勞的診治提供幫助。

問卷調(diào)查因其受試者依從性好、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，成為視疲勞研究中，特別是視疲勞流行病學(xué)調(diào)查研究中的主要工具，同時其結(jié)果也是視疲勞治療效果評價的重要指標(biāo)之一。由于視疲勞由干眼、雙眼視功能障礙、視頻終端綜合征等疾病相互交織，因此國外部分視疲勞研究采用相關(guān)病因量表進(jìn)行調(diào)查，例如與干眼相關(guān)的干眼相關(guān)生活質(zhì)量量表（the Dry Eye-related Quality of Life Score，DEQS）、與雙眼視功能異常相關(guān)的集合不足癥狀調(diào)查問卷（the Convergence Insufficiency Symptom Survey，CISS）、集合功能不足和閱讀研究問卷（the Convergence Insufficiency and Reading Study，CIRS）以及與視頻終端綜合征相關(guān)的計(jì)算機(jī)視覺綜合征量表（the Computer Vision Syndrome Questionnaire，CVS-Q）等。此外，也有部分國外研究設(shè)計(jì)出專門用于視疲勞研究的量表，但仍無法輔助診斷視疲勞的病因，僅能量化視疲勞的相對嚴(yán)重程度。我國目前缺乏自行研制的視疲勞量表，絕大多數(shù)研究采用視疲勞癥狀問診及翻譯后的國外問卷進(jìn)行視疲勞研究。同時，由于各研究診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，各研究之間缺乏可比性。因此，研制一份適用于我國人群的視疲勞臨床和流行病學(xué)調(diào)查研究的量表已經(jīng)成為迫在眉睫的任務(wù)。

本課題組曾研制了具有良好的信度和效度的專業(yè)版視疲勞量表（the 19 Items of Asthenopia Survey Questionnaire，ASQ-19）。該量表除了可以用于診斷視疲勞及其嚴(yán)重程度之外，還可以幫助判斷視疲勞的病因。然而，在臨床應(yīng)用中，ASQ-19存在以下不足之處：（1）條目相對較多，在篩查應(yīng)用時可能會影響受試者的依從性；（2）受試者難以區(qū)分條目中“發(fā)生頻率”與“癥狀強(qiáng)度”的差別，需要醫(yī)生進(jìn)行解釋。因此，本研究在ASQ-19的基礎(chǔ)上研制了條目較少、耗時短、易于受試者配合的普查版量表，以期為普通人群視疲勞篩查及進(jìn)行視疲勞相關(guān)研究提供依據(jù)。

資料和方法

一、對象

橫斷面研究。本研究按3個階段納入受試者：（1）量表調(diào)整階段：2016年5月，采用方便抽樣法在溫州市商業(yè)街、公園等公共場所抽取150名受試者，采用ASQ-19進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有視疲勞主訴；②認(rèn)知正常，具備一定的文字理解能力。（2）量表驗(yàn)證階段：2016年6月至2017年5月，納入溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院門診患者200例，分為視疲勞組和對照組，采用調(diào)整后的視疲勞量表進(jìn)行調(diào)查，對量表進(jìn)行驗(yàn)證。（3）重測量表階段：2022年7月，連續(xù)納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院門診患者64例，采用調(diào)整后的視疲勞量表進(jìn)行調(diào)查，并于1周后電話回訪，納入期間未接受藥物或手術(shù)治療者進(jìn)行重測。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有視疲勞主訴；②明確的視疲勞診斷；③認(rèn)知正常，具備一定的文字理解能力，能夠完成問卷。

本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的要求，通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KYK［2016］8號），獲得受試者知情同意。

二、方法

1.量表調(diào)整階段：（1）計(jì)分模式調(diào)整方法：將ASQ-19的“頻率×強(qiáng)度”計(jì)分模式拆分為“頻率”計(jì)分模式和“強(qiáng)度”計(jì)分模式，并對這2種計(jì)分模式的量表采用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子分析，保留與ASQ-19因子分析結(jié)果接近的計(jì)分模式。其中頻率計(jì)分根據(jù)癥狀的發(fā)生頻率分為“從不”“偶爾”“經(jīng)?！薄翱偸恰保謩e記為0、1、2、3 分；強(qiáng)度計(jì)分模式采用的是Likert 5分法分為“沒有”“輕度”“中度”“較重”“嚴(yán)重”5個等級，分別記為0、1、2、3、4分。（2）條目刪減方法：評估標(biāo)準(zhǔn)包括：①條目與維度內(nèi)總分相關(guān)系數(shù)≥0.4；②校正條目與總分相關(guān)系數(shù)≥0.5；③條目刪除后的克龍巴赫α系數(shù)下降；④條目共同性值≥0.3；⑤條目有效得分率（≥2分為有效得分）≥50%。如果調(diào)整計(jì)分模式后的量表中某個條目的得分未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，就將其未達(dá)標(biāo)得分積累1分；結(jié)合未達(dá)標(biāo)得分≥2分、診療經(jīng)驗(yàn)及使用反饋對條目進(jìn)行刪減。經(jīng)過計(jì)分模式調(diào)整和條目刪減后形成用于視疲勞普查的量表。

2.驗(yàn)證階段：對受試者進(jìn)行常規(guī)視疲勞診治，明確其病因。包括病史采集、視力、雙眼視功能、眼壓、裂隙燈顯微鏡等檢查。其中視力檢查包括眼屈光檢查及原鏡屈光度數(shù)檢查；雙眼視功能檢查包括眼位與眼肌檢查、調(diào)節(jié)功能與輻輳功能檢查、立體視檢查；裂隙燈顯微鏡檢查主要關(guān)注干眼及瞼板腺功能、眼底病變等。視疲勞組的入選標(biāo)準(zhǔn)符合《視疲勞診療專家共識（2014年）》中的視疲勞診斷標(biāo)準(zhǔn)：在用眼后出現(xiàn)（1）不耐久視、暫時性視物模糊；（2）眼部干澀、灼燒感、發(fā)癢、脹痛、流淚；（3）頭痛、頭暈、記憶力減退、失眠等癥狀，并在明確視疲勞病因的前提下可診斷為視疲勞。對照組為符合入選標(biāo)準(zhǔn)的非視疲勞患者。

3.重測量表信度檢驗(yàn)：64例受試者在第1次進(jìn)行量表調(diào)查后的（7±1）d對其進(jìn)行電話回訪，最終納入53例受試者進(jìn)行重測。對第一次得分和第二次重測得分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)系數(shù)分析，以檢驗(yàn)重測信度。

三、質(zhì)量控制

由2名固定調(diào)查員進(jìn)行量表調(diào)查。調(diào)查員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保對量表問題理解的一致性。所有調(diào)查均采用面對面發(fā)問或電話訪問的形式進(jìn)行。面對面發(fā)放后，受試者采用自我報(bào)告的形式完成量表。如有任何問題，調(diào)查人員當(dāng)場給予解釋。門診接診人員均為主治及以上職稱的眼視光醫(yī)生。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

在Epidata中文版（版本3.1.2701.2008）軟件中進(jìn)行雙盲數(shù)據(jù)輸入，在SPSS 23.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布變量采用xˉ±s?ˉ±?描述，非正態(tài)分布變量采用M（Q1，Q3）描述；分類變量采用頻數(shù)或百分比表示。兩組之間的性別組成差異采用χ2檢驗(yàn)，年齡差異采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。通過同質(zhì)性檢驗(yàn)對量表?xiàng)l目的共同性及因素負(fù)荷量進(jìn)行分析。利用克龍巴赫 α系數(shù)評估量表的內(nèi)部一致性信度。將量表?xiàng)l目按奇數(shù)和偶數(shù)分開計(jì)分，再計(jì)算奇數(shù)條目和偶數(shù)條目得分的相關(guān)性，此為量表的折半信度。利用Pearson相關(guān)系數(shù)評價量表的重測信度。通過因子分析評估量表的結(jié)構(gòu)效度。通過對兩組得分的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)評價量表的判別效度。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），從而得到量表在受試者人群中的截?cái)嘀?、靈敏度和特異度。正確診斷指數(shù)（Youden index，YI）為靈敏度+特異度-1，其值越靠近1表示評估工具的真實(shí)性越好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、基本信息

共納入403名受試者，發(fā)放456份量表（其中53名受試者進(jìn)行了2次量表調(diào)查）。14份漏選，10份多選，最終收回379名受試者的432份有效量表，有效率94.7%。有效量表對應(yīng)的379名受試者中有男性143名，女性236名；年齡為（32.6±11.5）歲（18~78歲）。

量表調(diào)整階段共納入140名受試者（140份有效量表），其中男性56名，女性84名；年齡為（35.2±12.4）歲（18~76歲）。量表驗(yàn)證階段先納入186名受試者（186份有效量表），包括視疲勞組62例［其中男性23例，女性39例；年齡為27（25，45）歲］，對照組124名［其中男性44名，女性80名；年齡為28（25，45）歲］，兩組性別和年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P=0.829；Z=-3.34，P=0.737）。量表重測則納入53例受試者（106份有效量表），其中男性20例，女性33例；年齡為（22.8±4.9）歲（18~48歲）。

二、量表調(diào)整結(jié)果

1.計(jì)分模式調(diào)整：按“頻率”計(jì)分的方式經(jīng)過因子分析提取了3個公因子，各條目的分布與ASQ-19有較大差異（ 表1 ）；按“強(qiáng)度”計(jì)分的方式也提取了3個公因子，其條目分布與ASQ-19一致程度較好（ 表2 ）。說明按“強(qiáng)度”計(jì)分的方式在表達(dá)含義上與ASQ-19類似，所以確定調(diào)整后的量表采用“強(qiáng)度”計(jì)分模式，即癥狀程度“沒有”“輕度”“中度”“較重”“嚴(yán)重”對應(yīng)0、1、2、3和4分。

2.條目刪減情況：調(diào)整計(jì)分模式后，對ASQ-19每個條目進(jìn)行了計(jì)分評估，編號為4、7、9、10、11、12、14、16的8個條目得分≥2分（ 表3 ）。結(jié)合診療經(jīng)驗(yàn)及使用反饋，條目10“近距用眼時，你是否覺得閱讀費(fèi)力？”的內(nèi)容較為重要，其他條目無法取代，選擇保留；而條目13“由于眼部癥狀，你是否感覺閱讀速度減慢？”得分為1分，但受試者對其理解差異較大，故選擇刪除。最終保留11個條目（編號1、2、3、5、6、8、10、15、17、18、19）形成普查版視疲勞量表（the 11 Items of Asthenopia Survey Questionnaire，ASQ-11）。

3. ASQ-11概況：ASQ-11包含11個癥狀條目，分為維度A（眼部癥狀維度，5個條目）和維度B（視覺功能及全身癥狀維度，6個條目）。條目得分按癥狀強(qiáng)度分為“沒有”“輕度”“中度”“較重”“嚴(yán)重”，對應(yīng)0、1、2、3、4分，總分為44分。除了視疲勞癥狀評分條目之外，該量表還保留了ASQ-19中受試者基本信息以及影響視疲勞的相關(guān)因素的信息收集欄，如性別、年齡、出生年月、居住地、職業(yè)特點(diǎn)、日均近距離用眼時間、睡眠時間和睡眠質(zhì)量等。

三、量表驗(yàn)證

1.信度評估結(jié)果：ASQ-11的克龍巴赫 α系數(shù)為0.89，折半信度為0.82。重測量表信度檢驗(yàn)中，第2次重測和第1次測試的分?jǐn)?shù)分別為（7.72±5.69）和（8.46±6.45）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.87，P=0.072），兩者的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.90（P<0.001），表明量表重測信度較好。

2.效度評估結(jié)果：（1）結(jié)構(gòu)效度：對ASQ-11的各條目得分進(jìn)行因子分析，共得到2個公因子，能解釋總方差的51.26%。各項(xiàng)目因子荷載量僅在其中1個公因子較高，且因素荷載較好（均>0.5）（ 表4 ），表明各因子相互獨(dú)立，量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。（2）判別效度：視疲勞組受試者量表總分和2個維度得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（ 表5 ， 圖1 ），量表具有較好的判別效度。

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3.準(zhǔn)確性評估結(jié)果及視疲勞判斷標(biāo)準(zhǔn)：ASQ-11的AUC為0.86（P<0.001）（ 圖2 ），表明診斷能力較好。當(dāng)截?cái)嘀禐?.5時，靈敏度為74.19%，特異度為80.65%，YI取得最大值0.55，即量表得分≥9分時判斷為視疲勞（ 圖3 ）。

4.受試者依從性：量表驗(yàn)證階段共發(fā)放了200份量表，應(yīng)答率為100%，回收有效量表186份，填表時間為（2.82±0.43）min。

討論

經(jīng)過研究和驗(yàn)證，本研究開發(fā)了ASQ-11用于視疲勞篩查和自我評估。ASQ-11包括5個眼部癥狀和6個視覺及全身癥狀，能夠在3 min內(nèi)完成，便于進(jìn)行視疲勞的臨床和流行病學(xué)調(diào)查研究。人群通過參與ASQ-11調(diào)查，也可提高其對視疲勞的認(rèn)識，從而降低視疲勞的發(fā)生率。

本研究團(tuán)隊(duì)前期研制的ASQ-19是診斷型量表，其中的19個條目來源于視疲勞患者的臨床癥狀，語言簡單清晰易懂，內(nèi)容貼近視疲勞患者真實(shí)生活情境，已被證實(shí)具有良好的信度和效度，主要用于評估視疲勞病因，幫助臨床醫(yī)生明確視疲勞診斷并評估療效。ASQ-11以ASQ-19為基礎(chǔ)，通過科學(xué)的調(diào)整和驗(yàn)證，更改了計(jì)分模式，條目縮減到11個。

在量表調(diào)整階段中，根據(jù)溫州公共場所人群的反饋，對ASQ-19的計(jì)分模式進(jìn)行了調(diào)整，以更好地適應(yīng)廣泛人群的視疲勞普查工作：將難以區(qū)分的“頻率×強(qiáng)度”計(jì)分模式拆分為“頻率”計(jì)分模式和“強(qiáng)度”計(jì)分模式，然后對2種計(jì)分模式的量表進(jìn)行因子分析，最終選擇了“強(qiáng)度”計(jì)分模式。以往研究結(jié)果表明，受試者在接受選擇項(xiàng)時傾向于選擇4或5個選項(xiàng)，所以該模式的癥狀程度也按Likert 5分法分為“沒有”“輕度”“中度”“較重”“嚴(yán)重”5個等級，分別記為0、1、2、3、4分。在條目篩選中，筆者排除了一些應(yīng)答率較低或一般受試者難以理解的8個條目，最終保留11個條目，其中包括了5項(xiàng)眼部癥狀（如“眼周不適”“眼部干澀”等）和6項(xiàng)視覺和全身癥狀（如“屏幕亮度是否產(chǎn)生眼部不適”“眼部不適感到焦慮”等）。以往研究結(jié)果表明，“眼部干澀”是最常見的視疲勞癥狀。強(qiáng)光或長時間光線照射下，眼輪匝肌異?；钴S容易疲勞，也會導(dǎo)致視疲勞，提示人們在使用視頻終端時應(yīng)該根據(jù)需要調(diào)整屏幕亮度和用眼時間，以緩解視疲勞。ASQ-11中出現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容也能夠在人群參與調(diào)查的過程中提高公眾對視疲勞的認(rèn)識。

在量表驗(yàn)證階段，本研究納入門診人群為受試者，通過醫(yī)生對視疲勞的診斷，將受試者分為視疲勞組和對照組，兩組受試者在性別和年齡方面分布均衡。在經(jīng)過內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測信度評估以及結(jié)構(gòu)效度、判別效度、評估效度、ROC曲線和YI等多方面評估該量表后，最終得到ASQ-11。

本研究不僅評價了ASQ-11中單個條目的代表性、區(qū)分度和靈敏度，還對量表的信度、效度、準(zhǔn)確性和受試者依從性進(jìn)行了全面評估。本研究采用受試者面對面完成量表的形式，相比于受試者自我報(bào)告的完成形式可能會降低量表的準(zhǔn)確性和一致性等結(jié)果，但是ASQ-11仍然表現(xiàn)出良好的信度、效度、準(zhǔn)確性和受試者依從性。一般認(rèn)為克龍巴赫 α系數(shù)高于0.75則量表具有較好的內(nèi)部一致性信度，本研究制訂的ASQ-11為克龍巴赫 α系數(shù)為0.89。本研究中，ASQ-11的折半信度為0.82，重測信度Person相關(guān)系數(shù)為0.90，均有較好表現(xiàn)。在效度評估方面，本研究采用了結(jié)構(gòu)效度和判別效度2種方法。通過因子分析，本研究提取出了2個公因子，各條目在單一公因子上都有較高的因子荷載，而在另一個因子上荷載較低，說明兩個因子相互獨(dú)立，并且解釋總方差較高，證明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。視疲勞組的受試者在量表的總得分和各個維度得分方面明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明量表具有較好的判別效度。量表的AUC為0.86，截?cái)嘀禐?.5時，對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為74.19%和80.65%，表明量表具有較高的診斷價值。此外，本研究中ASQ-11的應(yīng)答率達(dá)到100%，有效率為94.7%，受試者可以在3 min內(nèi)完成，依從性較好，適用于人群普查。

由于條件限制，本研究未對ASQ-11進(jìn)行校正，因此未進(jìn)行效標(biāo)效度檢驗(yàn)，僅采用門診區(qū)分的視疲勞和非視疲勞人群進(jìn)行檢驗(yàn)。為了驗(yàn)證ASQ-11的有效性和應(yīng)用價值，未來還需要開展更廣泛的研究，針對不同人群進(jìn)行測試。

本研究首次針對中國人群設(shè)計(jì)并調(diào)整了一份用于視疲勞普查的量表ASQ-11，該量表具有科學(xué)、有效和快速的特點(diǎn)，符合國人社會文化背景。ASQ-11信度和效度較高，具有視疲勞診斷和普查的價值，可適用于我國視疲勞相關(guān)的臨床和科研工作。