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近視眼已成為危害國民眼健康的主要疾病，是我國的重大公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)預(yù)測，至2050年全球近視眼人群將達到總?cè)丝诘?9.8%，而高度近視眼人群將達到總?cè)丝诘?.8%。近年的《信息化時代兒童青少年近視防控報告》顯示，我國兒童青少年近視眼的患病率已超過60%，未來在全國人口中至少有9.6億近視眼患者。近視眼已成為影響兒童青少年視覺健康最為重要的疾病。近視眼在導(dǎo)致遠視力下降的同時，還可進展為高度近視眼，并導(dǎo)致包括青光眼、白內(nèi)障、黃斑變性等在內(nèi)的一系列近視眼相關(guān)性眼病。因此，近視眼防控尤為重要。

然而，既往研究更多聚焦于近視眼防控方法及效果，較少關(guān)注在近視眼防控過程中視覺質(zhì)量有效提升問題，也較少關(guān)注部分防控方法影響視覺質(zhì)量的問題。視覺質(zhì)量是人感知視覺效果最直觀的感受，因此在近視眼防控過程中提升患者視覺質(zhì)量是臨床工作應(yīng)關(guān)注的核心問題。如何保持并提升近視眼防控效果和視覺質(zhì)量，讓兒童青少年在控制近視眼進展的同時獲得較好的視覺效果，是本文的論述重點。

一、提高視覺質(zhì)量在青少年近視眼防控過程中不容忽視

光學(xué)成像是視覺和視覺矯正的基礎(chǔ)。外界光線經(jīng)眼部屈光介質(zhì)匯聚于視網(wǎng)膜，須形成良好的光學(xué)成像，否則會影響視網(wǎng)膜接收及大腦處理視覺信號。成像質(zhì)量異常會使視網(wǎng)膜接受異常光學(xué)刺激，導(dǎo)致眼軸長度過度增長，屈光力和眼軸長度不匹配會直接導(dǎo)致屈光不正形成。近視眼矯正及防控均以矯正低階像差為主，但往往忽略了高階像差的作用，而高階像差同樣會影響光學(xué)成像，并與視覺質(zhì)量密切相關(guān)。同時，大腦針對低階和高階像差對視覺質(zhì)量產(chǎn)生的影響有補償作用，如對于低階散光和高階像差導(dǎo)致的視覺成像質(zhì)量下降，大腦可通過視覺神經(jīng)系統(tǒng)改善視覺質(zhì)量。

近視發(fā)生后及時診斷并進行光學(xué)矯正，視力和視覺質(zhì)量可得到明顯改善。然而，在中小學(xué)生中存在相當(dāng)數(shù)量未矯正或不完全矯正近視眼患者，其視網(wǎng)膜僅獲得模糊圖像，成像質(zhì)量和視覺質(zhì)量均受到明顯影響，這可能加速近視進展和眼軸長度增長，對近視眼防控十分不利。研究結(jié)果顯示，兒童視網(wǎng)膜圖像模糊與形覺剝奪性近視有關(guān)；一定近視度數(shù)欠矯（0.50~0.75 D）也可引起近視加快進展，眼軸長度加快增長，推測這是在近視眼人群中，正視化對焦生長機制檢測離焦信號缺陷所致，即無論近視離焦還是遠視離焦，黃斑處的模糊成像均可導(dǎo)致近視進展。因此，及時準確矯正近視以獲得清晰視網(wǎng)膜成像和良好的視覺質(zhì)量應(yīng)是青少年近視眼防控中不容忽視的因素之一。

二、認識近視眼防控方法存在的視覺質(zhì)量問題

目前，青少年近視眼防控方法多樣，主要包括角膜塑形鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡、特殊設(shè)計的框架眼鏡、低濃度阿托品等。無論何種方法，從視覺質(zhì)量角度而言，最終目的均是矯正低階像差（近視）。值得提出的是，在矯正近視的過程中會有高階像差參與其中。角膜塑形鏡、多焦點眼鏡等光學(xué)防控方法在矯正近視的同時可延緩近視進展，其機制即增加周邊近視離焦，但也存在視覺質(zhì)量受到干擾等現(xiàn)象。

（一）深入探討角膜塑形鏡的近視眼防控機制，個性化選擇角膜塑形鏡光學(xué)區(qū)直徑

角膜塑形鏡是目前臨床近視眼防控的常用方法。配戴角膜塑形鏡后可使角膜中央變平坦，周邊變陡峭，矯正低階像差的近視和散光，白天獲得較好的裸眼視力，在一定程度上起到延緩近視進展的作用。大量研究結(jié)果顯示，兒童配戴角膜塑形鏡后可獲得較明顯且持續(xù)的延緩眼軸長度增長的作用。但是，配戴角膜塑形鏡可導(dǎo)致角膜變形，高階像差不可避免發(fā)生改變，配戴角膜塑形鏡引入的高階像差是否影響視覺質(zhì)量，是否對角膜塑形鏡控制近視進展的效果有影響，需要綜合考慮。

隨著人眼成像機制研究深入，矯正近視不應(yīng)僅關(guān)注視力，還應(yīng)重視角膜塑形后導(dǎo)致的高階像差變化對視覺質(zhì)量的影響。研究結(jié)果表明，角膜塑形術(shù)矯正近視，可使白天裸眼視力顯著改善。部分研究結(jié)果顯示，配戴角膜塑形鏡一晚后即可產(chǎn)生較為明顯的高階像差，配戴1周后球差、彗差出現(xiàn)顯著增加，通常配戴1個月后角膜和全眼像差達到穩(wěn)定。然而，角膜塑形術(shù)會影響低對比度視力。Berntsen的研究結(jié)果顯示，受試者配戴角膜塑形鏡后1個月，與低對比度視力高度相關(guān)的6個視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量指標顯著降低，其中5個與角膜塑形術(shù)后正球差增加和低對比度視力下降相關(guān)。與框架眼鏡相比，角膜塑形術(shù)使最佳矯正的低對比度視力降低了0.12（logMAR視力，6個字母），低對比度視力降低與角膜塑形術(shù)后球差增加有關(guān)。低對比度的視覺靈敏度降低程度也隨瞳孔直徑增大而增加。因而，臨床工作中不可忽視角膜塑形術(shù)對視覺質(zhì)量的影響，尤其對低對比度環(huán)境下的視覺影響。

高階像差雖然可影響視覺質(zhì)量，但是近來研究者發(fā)現(xiàn)，瞳孔內(nèi)近視離焦增加，光學(xué)區(qū)偏位，高階像差增加，有助于延緩角膜塑形鏡配戴者眼軸長度增長。推測在近視眼防控中高階像差也是影響和控制近視進展的因素之一。研究者發(fā)現(xiàn)受試者配戴角膜塑形鏡后高階像差、球差、彗差分別較基礎(chǔ)值增加了3、9、2倍，推測近視眼的球差增加可能是減慢眼軸長度增長的機制。此外，Chen等的研究結(jié)果表明，配戴角膜塑形鏡后眼軸長度增長與瞳孔直徑呈負相關(guān)，瞳孔直徑越大，眼軸長度增長越慢。瞳孔直徑增大后，瞳孔內(nèi)可有更多近視離焦，同時高階像差也會增加；角膜塑形鏡光學(xué)區(qū)偏心后也可造成瞳孔內(nèi)近視離焦非對稱性增加，同時增加彗差；角膜塑形鏡光學(xué)區(qū)縮小后也可導(dǎo)致瞳孔內(nèi)近視離焦增加，同時球差也增加。因此，角膜塑形鏡控制近視是以高階像差在近視眼防控中的作用以及光學(xué)區(qū)偏心導(dǎo)致的非對稱性視網(wǎng)膜離焦分布為基礎(chǔ)，還是以近視離焦和彗差增加為基礎(chǔ)，仍需進一步結(jié)合視覺光學(xué)理論、神經(jīng)感知理論以及臨床效果，進行更為深入的探討和研究。

臨床采用角膜塑形術(shù)防控近視進展，在追求較高防控效果的同時，也應(yīng)關(guān)注其對視覺質(zhì)量的影響。需要根據(jù)患者的年齡、瞳孔直徑、角膜形態(tài)、角膜塑形鏡設(shè)計特點，確定角膜塑形鏡光學(xué)區(qū)直徑，爭取近視眼防控效果與視覺質(zhì)量相對平衡，而不應(yīng)單純追求小直徑光學(xué)區(qū)，同時還應(yīng)不斷加強角膜塑形術(shù)近視眼防控機制的研究和探討。

（二）進一步優(yōu)化多點近視離焦設(shè)計框架眼鏡，以最大限度減少對視覺質(zhì)量的影響

特殊設(shè)計的框架眼鏡因配戴方便、不良反應(yīng)較少，成為臨床近視眼防控方法的主要選擇之一。目前臨床常用的特殊設(shè)計框架眼鏡主要基于3種理論，即調(diào)節(jié)理論、周邊離焦理論和視網(wǎng)膜對比度信號理論。

長時間視近負荷被認為是導(dǎo)致青少年近視發(fā)生和進展的主要環(huán)境因素。近距離工作時，人眼需要運用調(diào)節(jié)獲得視網(wǎng)膜清晰圖像。當(dāng)存在調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后時，由此產(chǎn)生的視網(wǎng)膜圖像模糊被認為可加速眼球長度增長并導(dǎo)致近視進展。用于減少調(diào)節(jié)滯后的漸變焦鏡片、雙焦點鏡片及雙焦點棱鏡鏡片可有效延緩近視進展，近視眼防控效果為14%~50%。然而，配戴漸變焦鏡片后，過渡區(qū)和近用區(qū)的高階像差較中央?yún)^(qū)顯著增加，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降。

動物模型研究結(jié)果表明，周邊視網(wǎng)膜光學(xué)離焦信號可調(diào)控視覺發(fā)育。周邊離焦理論為多點近視離焦設(shè)計框架眼鏡提供了理論基礎(chǔ)，多點近視離焦設(shè)計鏡片保留了中央?yún)^(qū)的清晰單焦區(qū)，并在鏡片旁周邊使用微透鏡排布技術(shù)，以期在視網(wǎng)膜黃斑中心凹獲得清晰圖像的同時，在旁周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生近視離焦，從而延緩近視進展。兩項隨機對照臨床試驗結(jié)果表明，多點近視離焦設(shè)計鏡片可控制屈光度數(shù)進展52%~55%，控制眼軸長度增長51%~62%。但是需要提醒的是，研究者發(fā)現(xiàn)近視離焦設(shè)計鏡片可降低高空間頻率的對比敏感度、低對比度視力以及暗環(huán)境的高對比度視力，這可能與多點近視離焦設(shè)計鏡片的光學(xué)調(diào)制函數(shù)值低于單焦點鏡片有關(guān)。此外，配戴多點近視離焦設(shè)計框架眼鏡可增加調(diào)節(jié)微波動。調(diào)節(jié)微波動可能是視覺調(diào)控系統(tǒng)的組成部分，在建立和維持視網(wǎng)膜成像中發(fā)揮重要作用，調(diào)節(jié)微波動增加可能引起視網(wǎng)膜成像穩(wěn)定性下降。多點近視離焦設(shè)計框架眼鏡是否因視網(wǎng)膜成像的調(diào)節(jié)微波動變化對視網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，才獲得較好的近視眼防控效果，尚需進一步深入研究。

目前研究結(jié)果顯示，微透鏡的非球面性改變及其排列方式改變，可在一定程度上提高鏡片光學(xué)調(diào)制函數(shù)值和人眼的對比敏感度。因此，需要關(guān)注如何進一步優(yōu)化多點近視離焦設(shè)計鏡片，在獲得有效控制近視進展的同時，最大限度減少對視覺質(zhì)量的影響。

三、小結(jié)

隨著近視眼發(fā)病率增高及進展速度加快，青少年近視眼防控已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的焦點，眼科與視覺工作者面臨并亟待解決許多專業(yè)問題。目前的近視眼防控策略應(yīng)關(guān)注視覺質(zhì)量的重要作用。如何在不斷深入認識近視眼發(fā)病機制的同時，優(yōu)化防控策略以獲得最佳矯正效果，需要不斷探索；關(guān)注視覺質(zhì)量在近視眼防控和管理中的作用，可為青少年近視眼防控提供重要參考，采取更為優(yōu)化的方案，提高青少年近視眼的綜合防控水平。