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兒童青少年近視已逐漸成為全球性公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計(jì)，2025年全球19歲以下近視人數(shù)將達(dá)到3.24億，患病率為12.4%。據(jù)2020年全國性調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國6~18歲兒童青少年總體近視率達(dá)52.7%，人數(shù)達(dá)1億，處于全球前位。近年來，隨著我國政府部門將兒童青少年近視防控列入戰(zhàn)略任務(wù)內(nèi)容，有力推動(dòng)了各方加大資源投入，取得諸多階段性成效。但目前實(shí)現(xiàn)2030年近視率下降戰(zhàn)略目標(biāo)的任務(wù)依然艱巨，重治(矯正)輕防現(xiàn)象普遍存在，應(yīng)盡快回歸“預(yù)防為主，防治結(jié)合”策略。近視一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)，前移預(yù)防關(guān)口、著力預(yù)防低齡兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足和過早進(jìn)入近視前期，可有效減緩近視的發(fā)生和發(fā)展。因此，重視遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的研究和應(yīng)用實(shí)踐具有重要意義。

· 遠(yuǎn)視儲(chǔ)備相關(guān)概念 ·

遠(yuǎn)視儲(chǔ)備概念源自對(duì)兒童青少年屈光發(fā)育過程特征性變化的理解，大多數(shù)新生兒眼屈光度處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨后眼軸不斷增長(zhǎng)，遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸降低趨于正視，這一過程稱為正視化。兒童正視化過程中存在的遠(yuǎn)視度數(shù)大小即可稱為遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量。如眼球正常發(fā)育，到成人期遠(yuǎn)視儲(chǔ)備還沒有消耗完，就不會(huì)發(fā)生近視；反之，如過早消耗，正視化過程提早結(jié)束，則發(fā)展為近視。2021年《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南(更新版)》給出了遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量描述，即正視化前的遠(yuǎn)視大多為生理性遠(yuǎn)視，是一種“遠(yuǎn)視儲(chǔ)備”，可理解為“對(duì)抗”發(fā)展為近視的“緩沖區(qū)”。

遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足指睫狀肌麻痹(俗稱“散瞳”)驗(yàn)光后屈光狀態(tài)雖未達(dá)到近視標(biāo)準(zhǔn)，但遠(yuǎn)視度數(shù)低于相應(yīng)年齡段生理值(或推薦值)范圍。在遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的英文描述方面，過去將其作為近視發(fā)生影響因素或預(yù)測(cè)因子的研究報(bào)告中，多使用基線屈光度、基線屈光狀態(tài)或基線等效球鏡(spherical equivalence, SE)；近兩年我國學(xué)者在中英文學(xué)術(shù)報(bào)告陸續(xù)開始使用遠(yuǎn)視儲(chǔ)備(hyperopia reserve)這一名詞，被國際近視研究院所關(guān)注，指出來自中國的幾項(xiàng)研究關(guān)于遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足(low hyperopia reserve)的概念與他們提出的近視前期(pre-myopia)是一脈相承的。

· 遠(yuǎn)視儲(chǔ)備對(duì)新發(fā)近視的預(yù)測(cè)能力 ·

多項(xiàng)研究表明，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量是預(yù)測(cè)近視發(fā)生的簡(jiǎn)便有效指標(biāo)。美國一項(xiàng)對(duì)4512名6~11歲未近視兒童的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，基線屈光度 < +0.75 D的6歲兒童2年近視發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。中國臺(tái)北一項(xiàng)在6 784名二年級(jí)學(xué)生中的研究發(fā)現(xiàn)，基線屈光度正視組(-0.50~+0.50 D)中93.3%在1年后新發(fā)近視，相比于基線屈光度>+3.00 D組，正視組發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)比(HR值)達(dá)19.37。悉尼近視隊(duì)列研究報(bào)道，相比于父母遺傳、戶外活動(dòng)、近距離用眼時(shí)間等因素，基線時(shí)較低的遠(yuǎn)視度數(shù)是新發(fā)近視最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，ROC曲線下面積(AUC值)可達(dá)0.84。一項(xiàng)在上海市寶山區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)，基線SE預(yù)測(cè)一至三年級(jí)學(xué)生2年近視發(fā)生的AUC值可達(dá)0.86，臨界值為+0.50 D；即使在SE基礎(chǔ)上增加眼軸長(zhǎng)度/角膜曲率半徑(AL/CR)、年齡、性別和父母遺傳進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，AUC值僅提升0.018。

遠(yuǎn)視儲(chǔ)備越低近視風(fēng)險(xiǎn)越高。根據(jù)上海市寶山區(qū)研究，小學(xué)一至三年級(jí)學(xué)生2和4年近視累積發(fā)病率隨著基線遠(yuǎn)視屈光度的減少而升高，基線SE為-0.50~0.00 D的學(xué)生2年累積近視發(fā)生率為86.8%，而在SE>+2.00 D組，2年近視發(fā)生率為0。悉尼近視隊(duì)列研究以+2.00 D為參照組，基線SE為+0.50~+1.00 D新發(fā)近視的OR值為36.5，而SE在+0.00~+0.50 D之間的OR值為131.7，-0.05~+0.00 D組的OR值達(dá)395.0。李仕明等2022年報(bào)道安陽兒童眼病研究2628名未患近視的一年級(jí)學(xué)生5年隨訪研究結(jié)果顯示，基線SE為>+2.00 D、+1.50~+2.00 D、+1.00~+1.50 D、+0.50~+1.00 D、0.00~+0.50 D、-0.50~0.00 D的學(xué)生，5年近視累積發(fā)病率分別為4.6%，26.3%，52.3%，78.6%，92.6%和94.3%，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備每增加1.00 D，5年后屈光度可少降低1.69 D，與上海市寶山區(qū)研究結(jié)果相似。

· 遠(yuǎn)視儲(chǔ)備參考值的界定與應(yīng)用 ·

參考值也稱為正常值，是指絕大多數(shù)“正常人”的指標(biāo)值。因目前兒童青少年人群普遍向近視方向漂移，從橫斷面流行病學(xué)調(diào)查得到的非近視人群的屈光分布值不宜作為足夠抵抗近視發(fā)生的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備參考值。不同年齡段兒童青少年遠(yuǎn)視儲(chǔ)備參考值理想的制定方法應(yīng)是建立兒童隊(duì)列，采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光從3歲每年隨訪直至18歲，然后選出在18歲時(shí)仍未近視對(duì)象，回顧計(jì)算其在各個(gè)年齡段時(shí)的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備分布值。然而，當(dāng)前國內(nèi)外尚缺乏如此高質(zhì)量的長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列，因此缺乏可供不同年齡段兒童青少年實(shí)踐應(yīng)用的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備參考值。

在有限數(shù)據(jù)條件下，部分研究嘗試給出了遠(yuǎn)視儲(chǔ)備推薦值。褚仁遠(yuǎn)等曾提出不同發(fā)育階段兒童應(yīng)具備的遠(yuǎn)視屈光度：3歲為+1.75~+2.00 D，8歲為+1.25~+1.50 D，12歲為+0.75~+1.00 D。國際近視研究院將近視前期定義為-0.50 D < SE≤+0.75 D，結(jié)合其基線屈光度、年齡和其他可量化危險(xiǎn)因素，有較大可能在未來發(fā)展為近視的對(duì)象。美國種族和屈光不正縱向協(xié)作評(píng)估(Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error, CLEERE)研究推薦6歲兒童的遠(yuǎn)視屈光度為+0.75 D，7~8歲為+0.50 D，9~10歲為+0.25 D，并被寫入《近視管理白皮書(2022)》眼視光行業(yè)專家共識(shí)?！吨袊鴮W(xué)齡兒童眼球遠(yuǎn)視儲(chǔ)備、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素專家共識(shí)(2022年)》(以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》)給出了6~15歲遠(yuǎn)視儲(chǔ)備均值和參考區(qū)間。以往研究給出了3~16歲不同年齡的推薦值和推薦范圍，并寫入上海地方標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“地方標(biāo)準(zhǔn)”)。后兩者基于我國實(shí)際人群數(shù)據(jù)測(cè)算，具有較大參考價(jià)值，但存在一定差異，特別是6~7歲年齡組。

不同研究參考值差異主要源于制定方法和樣本人群不同。如《專家共識(shí)》是篩選出6歲隨訪至15歲仍不近視的兒童，再統(tǒng)計(jì)這些兒童過去每個(gè)年齡段的數(shù)據(jù)分布情況；優(yōu)點(diǎn)在于具有較長(zhǎng)隨訪周期的縱向數(shù)據(jù)，且15歲時(shí)還未近視則到18歲時(shí)近視可能性較小，但仍可能被低估。地方標(biāo)準(zhǔn)基于1年隨訪數(shù)據(jù)倒推法，即利用3~17歲不同年齡1年隨訪的完整數(shù)據(jù)庫，以17歲不近視為基準(zhǔn)，逆向累加相應(yīng)年齡層的“正?！盨E進(jìn)展值，估計(jì)得到17歲不近視“正常”人群在3~16歲每年齡的SE，即遠(yuǎn)視儲(chǔ)備推薦值；優(yōu)點(diǎn)在于盡可能考慮了成年時(shí)仍未近視對(duì)象的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備情況，也因此可能會(huì)高估，但8，12歲兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備值與褚仁遠(yuǎn)等提出的較接近。

《專家共識(shí)》和地方標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)前應(yīng)用實(shí)踐提供了重要參考，具體實(shí)踐采納何種版本取決于實(shí)踐者對(duì)防控目標(biāo)的預(yù)期以及資源投入情況?！暗桶妗眳⒖贾抵浮秾＜夜沧R(shí)》中較低的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備值，這樣的值可能更易于實(shí)現(xiàn)，“高版”參考值指地方標(biāo)準(zhǔn)，這樣的值對(duì)近視防控效果可能更好，但實(shí)現(xiàn)的難度也更大。如前所示，一年級(jí)(6，7歲)學(xué)生SE為+1.00~+1.50 D情況下，5年近視累積發(fā)病率仍有52.3%，如在不能很好干預(yù)危險(xiǎn)因素情況下，采用“低版”+1.38 D為參考，有可能一半的學(xué)生在5年后近視；如采用“高版”+2.08 D，5年后近視發(fā)生率就能控制在極低水平，約85.0%的一年級(jí)學(xué)生可能都會(huì)被認(rèn)定為遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足，由此也提醒應(yīng)將預(yù)防關(guān)口前移到學(xué)齡前兒童。

此外，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備參考值應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)實(shí)踐中觀察到一些個(gè)體遠(yuǎn)視儲(chǔ)備很低但多年亦未近視，應(yīng)盡可能結(jié)合更多參數(shù)和個(gè)體差異綜合考慮。(2)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不是越高越好，須結(jié)合視力等綜合判斷，超過正常范圍上限可能提示弱視。(3)使用不同的睫狀肌麻痹劑需要換算后再使用參考值。上述《專家共識(shí)》和地方標(biāo)準(zhǔn)參考值制定均使用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液。如使用1%阿托品，應(yīng)酌情減去+0.25 D；如使用0.5%復(fù)方托吡卡胺，應(yīng)酌情加上+0.25 D，但此僅為粗略換算。(4)在無條件開展睫狀肌麻痹時(shí)，可參考有關(guān)篩查規(guī)范：對(duì)于裸眼視力正常的兒童青少年，非睫狀肌麻痹SE < 0.00 D判定為可疑遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足；使用眼軸長(zhǎng)度進(jìn)行判斷時(shí)，如前述可參考有關(guān)共識(shí)，但準(zhǔn)確度仍有待提升。

· 遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的分類評(píng)價(jià)與干預(yù)措施 ·

根據(jù)目前防控現(xiàn)狀，6~18歲兒童青少年絕大部分遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足。因此，除策略上必須向6歲以下學(xué)齡前兒童前移預(yù)防關(guān)口外，筆者認(rèn)為基于遠(yuǎn)視儲(chǔ)備情況開展分類管理，對(duì)合理配置資源、提升精準(zhǔn)防控水平和效果是非常必要的?；谝陨涎芯客扑]的參考值，結(jié)合國內(nèi)外研究與實(shí)踐進(jìn)展，可將未近視兒童分為遠(yuǎn)視儲(chǔ)備充足、遠(yuǎn)視儲(chǔ)備相對(duì)不足、近視前期3個(gè)主要類別差異化管理。

對(duì)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備充足的兒童，即遠(yuǎn)視屈光度不低于相應(yīng)年齡推薦值的對(duì)象，推薦采取的措施主要包括鼓勵(lì)進(jìn)行充足的戶外活動(dòng)、培養(yǎng)良好的用眼習(xí)慣、優(yōu)化視覺環(huán)境，以努力保持遠(yuǎn)視儲(chǔ)備平穩(wěn)消耗、減少近視風(fēng)險(xiǎn)。建議每6~12個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)。

對(duì)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備相對(duì)不足的兒童，即遠(yuǎn)視屈光度>0.75 D但低于相應(yīng)年齡推薦值的對(duì)象，建議采取更強(qiáng)化的干預(yù)措施，包括增加戶外活動(dòng)時(shí)間，例如通過布置戶外家庭作業(yè)、可能的情況下使用智能工具監(jiān)測(cè)戶外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和發(fā)送提醒短信等手段促進(jìn)戶外活動(dòng)努力延緩向近視前期進(jìn)展的速度。建議每3~6個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)。

對(duì)近視前期兒童，即遠(yuǎn)視儲(chǔ)備較少、近視發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)較高的對(duì)象，干預(yù)措施效果可能有限。既往研究顯示，近視前期小學(xué)低年級(jí)兒童2年發(fā)病率超過60%。目前已有研究表明，對(duì)低于+1.00 D的非近視低遠(yuǎn)視儲(chǔ)備兒童給予低濃度阿托品干預(yù)、對(duì)不高于+0.50 D且有父母近視遺傳背景的非近視兒童給予低強(qiáng)度紅光干預(yù)，均可以起到50%以上的延緩近視效果。建議在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下采取可行和可及的干預(yù)措施，至少每3個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)。

· 總結(jié)與展望 ·

綜上所述，從幼年期起開展基于遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的近視防控關(guān)口前移管理，對(duì)預(yù)防近視的發(fā)生、減緩近視的發(fā)展以及降低高度近視致盲風(fēng)險(xiǎn)具有至關(guān)重要的作用。為此需要加大遠(yuǎn)視儲(chǔ)備相關(guān)科普宣傳力度，提高公眾和相關(guān)從業(yè)者的正確認(rèn)識(shí)，并積極推動(dòng)有關(guān)政策制定和具體實(shí)踐落地。同時(shí)應(yīng)加大研究探索，例如，有計(jì)劃地開展具有全國代表性的人群長(zhǎng)期隨訪研究，運(yùn)用金標(biāo)準(zhǔn)睫狀肌麻痹檢測(cè)方法，充分考慮年齡、性別、地區(qū)、民族等因素，制定更科學(xué)的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備參考值以及摸清人群遠(yuǎn)視儲(chǔ)備底數(shù)；加強(qiáng)對(duì)低年齡兒童早期屈光發(fā)育規(guī)律的研究和認(rèn)識(shí)；結(jié)合智能新技術(shù)研發(fā)更精準(zhǔn)便捷的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備測(cè)量方法和工具；探索保持遠(yuǎn)視儲(chǔ)備合理消耗的適宜干預(yù)技術(shù)措施以及評(píng)估成本效益等，為深化遠(yuǎn)視儲(chǔ)備應(yīng)用實(shí)踐提供高質(zhì)量的循證依據(jù)，以達(dá)到提高近視防控效果和實(shí)現(xiàn)國家降低近視率的戰(zhàn)略目標(biāo)。